التأمين الصحي: التأمين الإجباري عن المرض والتأمين التكميلي

كيف تشتغل التغطية الصحية

للتغطية الصحية في المغرب طابقان.

• الطابق الأساسي هو التأمين الإجباري عن المرض، ويُعرف اختصارا بـ AMO. هو إجباري، تدبّره صناديق عمومية، ويموَّل بالاشتراكات أو تموّله الدولة للأسر التي لا تستطيع الأداء. منذ فاتح دجنبر 2022 عُوّضت بطاقة راميد بنظام أمو تضامن، فأصبح الجميع داخل النظام نفسه.
• الطابق الثاني اختياري. تأمين تكميلي لدى شركة تأمين، أو تعاضدية، يؤدي جزءا مما يتركه التأمين الإجباري على عاتقك.

التأمين الإجباري يؤدي مصاريف العلاج. ولا يعوض الدخل الضائع: التعويضات اليومية عن المرض والأمومة خدمات مستقلة يقدمها الضمان الاجتماعي للأجراء.

نسبة التعويض العادية لدى الضمان الاجتماعي

70%من التعريفة المرجعية

التعريفة المرجعية لدى الطبيب العام

80 درهماو150 درهما لدى الطبيب المختص

الحد الأدنى من مدة الاشتراك

54 يومامصرحا بها خلال 6 أشهر الأخيرة، بالنسبة للأجراء

إلى أي نظام تنتمي؟

ذوو الحقوق هم الزوج، والأبناء إلى غاية 21 سنة، والطلبة غير المتزوجين إلى غاية 26 سنة، والأبناء في وضعية إعاقة دون حد للسن.

أمو تضامن مفتوح للأسر التي يساوي مؤشرها في السجل الاجتماعي الموحد (RSU) 9,3264284 أو يقل عنه. سجّل نفسك أولا في السجل، ثم اطلب الاستفادة من التأمين.

أمو الشامل موجه لمن لا ينتمون إلى أي نظام آخر. التسجيل والأداء يتمان عبر macnss.ma. وللاشتراك الشهري ثمانية مستويات: 144 أو 176 أو 224 أو 287 أو 355 أو 454 أو 611 أو 1 164 درهما.

ماذا يعوض التأمين الإجباري

يغطي التأمين الإجباري الفحوص الطبية، والأدوية المدرجة في لائحة الأدوية المقبول إرجاع مصاريفها، والتحاليل، والأشعة، والاستشفاء، والجراحة، والولادة، وعلاج الأسنان، والنظارات، والترويض الطبي، والأجهزة الطبية.

لا يغطي التأمين الإجباري جراحة التجميل، ولا العلاج بالمياه المعدنية أو مياه البحر، ولا الوخز بالإبر، ولا الميزوتيرابي، ولا المعالجة المثلية. وحوادث الشغل يتحملها تأمين المشغّل وليس التأمين الإجباري عن المرض.

احسب تعويضك بنفسك

الاشتراكات

بالنسبة لأجير القطاع الخاص، اشتراك التأمين الإجباري عن المرض هو 6,37% من الأجر الإجمالي دون سقف: تُقتطع 2,26% من الأجر ويؤدي المشغّل 4,11%. في أجر قدره 8 000 درهم يمثل ذلك نحو 181 درهما في الشهر على الأجير و329 درهما على المشغّل.

وتحمل ورقة الأداء نفسها اقتطاعا ثانيا للضمان الاجتماعي يخص التقاعد والتعويضات قصيرة الأمد: 4,48% على الأجير و8,98% على المشغّل، في حدود أجر قدره 6 000 درهم.

تحقق من اقتطاعات ورقة الأداء

يؤدي المستقلون 6,37% من دخل جزافي يحدَّد بمرسوم لكل مهنة، ويُحسب بمضاعفات الحد الأدنى للأجر. عدم أداء الاشتراك يوقف الحق في التعويض، فحافظ على انتظام أداءاتك.

استعمال التأمين الإجباري: الملفات، التحمل المسبق، الأمراض المزمنة

العلاجات العادية

1. أدِّ مستحقات الطبيب أو المختبر أو الصيدلية.
2. اطلب من كل واحد منهم ملء ورقة العلاجات (feuille de soins) وتوقيعها وختمها. احتفظ بالوصفات الطبية وبملصقات أثمنة علب الأدوية.
3. أودِع الملف لدى صندوقك داخل 60 يوما تقريبا من تاريخ أول علاج. يستقبل الضمان الاجتماعي الملفات في وكالاته وفي نقط شريكة لتجميع الملفات.
4. يصلك التعويض بتحويل بنكي. تتبّعه في حسابك على macnss.ma.

الاستشفاء والعلاجات المكلفة

قبل الدخول، يطلب المستشفى أو المصحة من صندوقك موافقة مسبقة تسمى التحمل (prise en charge). يؤدي الصندوق حينها حصته مباشرة ولا تؤدي أنت إلا حصتك، مع ما قد يتجاوز التعريفة المرجعية. اطلب أولا بيانا مكتوبا بالتكلفة.

الأمراض المزمنة

السكري وارتفاع ضغط الدم والسرطان والقصور الكلوي وأمراض خطيرة أو مزمنة أخرى مدرجة في لائحة رسمية للأمراض المزمنة والمكلفة (affections de longue durée، واختصارا ALD). يملأ طبيبك الطلب، وتبتّ فيه المراقبة الطبية للصندوق، ثم تُخفَّض حصتك من مصاريف علاج ذلك المرض أو تُلغى. جدّد الاعتراف عند انتهاء مدته.

إذا رُفض تعويض أو بدا لك ضعيفا، فراسل صندوقك أولا. وإذا لم يقنعك الجواب يمكنك عرض الأمر على الوكالة الوطنية للتأمين الصحي.

خطوة بخطوةاسترجاع مصاريف العلاج خطوة بخطوة

لماذا يضيف الكثيرون تأمينا تكميليا

ثلاثة فوارق تفسّر معظم ما تؤديه الأسر من مالها الخاص.

• تجاوز التعريفة. يطلب أطباء القطاع الخاص ومصحاته في الغالب ضعفي التعريفة المرجعية أو ثلاثة أضعافها. والتأمين الإجباري لا يأخذ الفرق بعين الاعتبار.
• الحصة الباقية على عاتقك. حتى عند احترام التعريفة، تبقى 30% على المؤمَّن له لدى الضمان الاجتماعي.
• علاجات ضعيفة التغطية. تركيبات الأسنان والنظارات وبعض الأجهزة لها سقوف منخفضة.

يعوض التأمين التكميلي جزءا من هذه المبالغ، وهو في الغالب نسبة مما يتبقى بعد التأمين الإجباري، في حدود سقوف سنوية.

اختيار التأمين التكميلي

على سبيل الاستئناس، يبدأ العقد الفردي من نحو 150 درهما في الشهر للشخص البالغ ويصل إلى 1 500 درهم للتغطية الدولية.

حضّر طلب عرض سعر لتأمين تكميلي

ما يجب مقارنته

• نسبة التعويض، وهي في الغالب من 80% إلى 95%، وهل تطبق على المصاريف الحقيقية أم على التعريفة المرجعية فقط
• السقف السنوي لكل شخص، مثلا من 50 000 إلى 100 000 درهم، والسقوف الفرعية للأسنان والنظارات والولادة
• مدد الانتظار، مثلا 3 أشهر عموما و9 أشهر للولادة
• هل تُستثنى الأمراض التي تعاني منها مسبقا، ولأي مدة
• شبكة المصحات التي تؤدي لها الشركة مباشرة
• السن الأقصى للانخراط، وكيف يتطور القسط بعد 60 سنة
• هل يشمل العقد الزوج والأبناء، وبأي ثمن

العلاج في الخارج والأجانب في المغرب

• السفر إلى الخارج. لا يتدخل التأمين الإجباري في الخارج إلا في الحالات المستعجلة غير المتوقعة أثناء إقامة مؤقتة، وعلى أساس التعريفات المغربية، أو في علاج غير متوفر في المغرب ومرخَّص به مسبقا. لكل سفر، انظر السفر والإسعاف.
• الأجانب المقيمون. الأجنبي الأجير في المغرب يصرَّح به لدى الضمان الاجتماعي ويغطيه التأمين الإجباري مثل أي أجير. أما المقيمون بدون نشاط فيحتاجون إلى تغطية خاصة أو دولية: انظر الأجانب المقيمون والزوار.
• مغاربة العالم. تغطيتك في بلد الإقامة قد تسري أو لا تسري أثناء إقامتك في المغرب: انظر العلاج أثناء إقامتك.

أسئلة